様式第5号(第11条関係)
同居承認申請書(異動届)

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

申請(届出)者	市営住宅　　　団地　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　	

1　下記のとおり同居の承認を受けたいので申請します。
2　下記のとおり異動が生じましたので、届け出ます。

団地名	市営住宅　　　　団地　　　　　　号	
同居者(異動者)の氏名	続柄	性別	年齢	現住所	勤務先	収入	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
同居(異動)の理由	　	同居期間	年　月　日から
年　月　日まで	
(備考)
　1　同居させようとする者が暴力団員である場合は、承認できません。
　2　同居させようとする者が暴力団員であるか否かを確認するため、警察に照会する場合があります。