様式第7号(第12条関係)
入居承継申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

申請者	市営住宅　　　団地　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　	

　　　　新名義人
　　　　旧名義人

　下記の理由により入居の承継の承認を受けたいので申請します。

〔名義変更する理由〕
	
新たな世帯構成	現在までの世帯構成	
氏名	年齢	続柄	備考	氏名	年齢	続柄	備考	
　	　	本人	　	　	　	本人	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　(添付書類)
　　1　請書
　　※　入居の承継を受けようとする者が暴力団員である場合は、承認できませんので住宅を明け渡していただくことになります。
　　※　入居の承継を受けようとする者が暴力団員であるか否かを確認するため、警察に照会する場合があります。