様式第21号(第18条関係)
市営住宅模様替え等承認申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

申請者	市営住宅　　　団地　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　	

　下記のとおり模様替え・増築・工作物の設置、電気の容量変更をしたいので、設計書及び平面図を添えて申請します。
　なお、住宅を明け渡すときは、模様替え等をした部分について私の費用で原状回復することを申し添えます。

記

1	模様替え
増築
工作物設置
電気の容量変更	　　　の規模又は構造	

2　設置費

3　申請理由

4　工期　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで