様式第32号(第22条関係)
承諾書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

市営住宅　　　　団地　　　号　
氏名　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日をもって市営住宅を明け渡しますが、下記のとおり家賃、割増賃料及び損害賠償金の支払がありますので、別に返還請求いたします敷金と相殺されることを承諾します。

記

　	未納家賃	　　　　　　　　　円　未納期間	
	未納割増賃料	　　　　　　　　　円　未納期間	
	
損害賠償金	　　　　　　　　　円	
	計	　　　　　　　　　円