様式第７号(第１１条関係)

商店街空き店舗活用促進事業実績報告書

　　年　　月　　日

　　天草市長　　　　　　　　様

申請者　　	住所	
		
	氏名　　　　　　　　印	
	　
	
	電話	

　　　年　　月　　日付け天産第　　　　号で交付決定通知のあった　　　　年度商店街空き店舗活用促進事業補助金に係る事業を実施したので、商店街空き店舗活用促進事業補助金交付要領第11条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記
　添付書類

(1)　事業実績書
(2)　収支決算書
(3)　借家料支払証明書類(領収書、振込書、通帳等の写し)
(4)　商店街等組織加入証明書（商店街等組織の場合は不要）
(5)　前４号に掲げるもののほか、市長が必要とする書類