様式第5号(第7条関係)
(漁港名　　　　)　　
甲種漁港施設使用許可申請書
年　　月　　日　　
天草市長　　　　　　　　様

　	申請人	住所		　	
		氏名		印　	
		電話	　	
　天草市漁港管理条例第9条第1項の規定により、下記のとおり許可を受けたいので申請します。
記
　※船舶等の係留の場合
船舶名	　	総トン数又は長さ及び幅	　	
船舶等の種類	　	
登録番号	　	
使用する施設の名称	　	
使用目的	　	
使用期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	日間	
保管責任者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	(連絡先　　　)	
　※自動車の駐車の場合
自動車の種類	　	乗車定員	人	
登録番号	　	最大積載量	トン	
使用する施設の名称	　	
使用期間	　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　年　　月　　日　　時まで	時間	
保管責任者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	(連絡先　　　)	
　※甲種漁港施設の目的以外の目的に使用する場合
使用する施設の名称	　	
使用目的	　	
使用面積	　	
使用期間	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	日間	

　(備考)　申請人欄の氏名(代表者氏名)を自署する場合は、押印は、不要です。