別記様式（第５条関係）
天草市介護保険住宅改修支援事業手数料交付請求書

年　　月　　日　
天草市長　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
法人の名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　天草市住宅改修支援事業実施要綱第５条の規定により、　　　　年　　月分を下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　円（内訳：2,000円×　　件）

(事業所名　　　　　　　　　　　　　　　)
被保険者番号	被保険者氏名	

		
(添付書類)　住宅改修が必要な理由書(写し)

口座振込先
金融機関	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　　　出張所
　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　支所	１　普通預金
２　当座預金
３　その他	
口座番号		
フリガナ		
口座名義