法定外公共物工事施行許可(変更)申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　　様

申請者　住所　		　	
(代表者)　氏名　			
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　天草市法定外公共物管理条例第4条の規定により、許可(変更)を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

工事の場所	天草市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
工事の目的	　	
財産の種類	里道・水路・(　　　　　)	面積・延長	
		　	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工作物等の構造	　	
　※1
　従前の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日
第　　　　　号	
　※2
　変更理由	　	
備考(請負業者名、連絡先等)	
　＜記載要領＞
　　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下段に変更後のものを記載し、上段に変更前のものを(　)書きしてください。
　　※　変更の場合のみ記入してください。
　＜添付資料＞
　(法定外公共物占用許可(変更・更新)申請書の添付資料と重複する場合はその写しを添付)
　　　　①　位置図　　　　　　　②　実測平面図
　　　　③　公図の写し　　　　　④　使用する土地の求積図
　　　　⑤　現況写真　　　　　　⑥　工事の平面図、構造図
　　　　⑦　利害関係者の同意書　⑧　境界確認証明書又は境界確定書
　　　　⑨　申請地に字図上で接している土地の登記事項証明書　⑩　縦横断面図
　　　　⑪　従前の許可書の写し(変更申請の場合)

　　　　　※注　①から⑤までは、該当部分を赤色等で着色してください。
　　　　　　　　⑧は、市長が必要とする場合にのみ添付してください。