様式第7号(第4条関係)

法定外公共物占用廃止届

年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　　　様

届出者　住所　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
(代表者)　氏名　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　法定外公共物の占用を　　　　年　　月　　日付けで廃止するので、天草市法定外公共物管理条例第6条第3項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて届けます。

記

廃止理由	　	
復旧方法	　	
許可内容	許可年月日及び許可番号	年　　月　　日
第　　　　　号	
	占用の場所	　天草市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　地先	
	占用の目的	　	
	財産の種類	里道・水路・(　　　　　)	面積・延長	
			　	
	占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	工作物等の構造	　	
＜添付書類＞
　　許可書の写し
　　(ただし、原状回復の必要がない場合は、原本を添付してください。)