様式第9号(第6条関係)

法定外公共物占用料減免申請書

年　　月　　日

　天草市長　　　　　　　　　様

申請者　住所　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
(代表者)　氏名　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　天草市法定外公共物管理条例施行規則第6条の規定により、法定外公共物占用許可に係る占用料の　減額・免除　について、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

占用の場所	天草市　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
占用の目的	　	
財産の種類	里道・水路・(　　　　　)	面積・延長	
		　	
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工作物等の構造	　	
減額又は免除の理由	　1　国又は地方公共団体が行う公益事業により占用するため

　2　日常の生活の用に供する目的で占用するため

　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)