様式第1号(第2条関係)

固定資産税課税免除・不均一課税申請書

年　　月　　日

　天草市長　　　　　　　　　　様
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　課税免除・不均一課税を受けたいので、天草市税特別措置条例施行規則第2条の規定により下記のとおり申請します。
記
課税免除・不均一課税の根拠	天草市税特別措置条例第　　条（　　　　　　　　　　区域内）	
対象となる施設等	家屋	所在地	種類	構造	用途	床面積
(m2)	取得年月日	取得価額(円)	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	土地
(上記家屋の敷地)	所在地	地番	地目	地積
(m2)	取得年
月日	家屋の建設着手年月日	取得価額(円)	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	償却資産	種類	資産名称・数量・耐用年数・取得年月日等	取得価額(円)	
		　	（別紙）資産種類別明細書による。	　	
		　		　	
		　		　	
	合計	　	　	
事業所等	事業所等の名称	　	
	事業所の種類	　	
	主要な生産品目	　	
	増加生産額	百万円　　　　　　　	
	新設・増設の区分	新設　　　　　増設	
	青色申告の承認の有無	有　　　　　無	
	事業の用に供した日	年　　　　月　　　　日	

(備考)
1　「事業所の種類」は、統計法(平成19年法律第53号)第2条第9項に規定する統計基準である日本標準産業分類に規定する中分類に掲げられる業種又は旅館業法第2条に掲げられる業種を記載すること。
2　「増加生産額」は、生産設備を新設又は増設したことにより増加する生産額で操業開始の日を含む事業年度末又は年末までの実績額を記載すること。
(別紙)
　資産種類別明細書
種類	資産名称等	数量	耐用年数	取得年月日	取得価額(円)	特別償却の有無