委　任　状

私は、　　　年度におけるスポーツ大会等（大会名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
出場奨励金の受領に関する権限を、下記の者に委任します。

　　年　　月　　日

天草市長　様

委任者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　

記

　	住　所		
 受　任　者	氏　名	　
　
　
　	
　	電　話		
口座振替先	金融機関及び支店名	　	
	口座種別	　	
			
	口座番号	　	
	（ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義