赤字の部分を記載ください

記入例

様式第１号（第4条関係）
天草市スポーツ大会等出場奨励金交付申請書
令和元年６月６日　
天草市長　様

個人申請の場合は、団体名は必要ありません。
ただし、団体が個人を取りまとめて申請する場合は、団体名、代表者をご記入ください。

申請者　所 在 地　天草市東町３　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　氏　　名　　天草　太郎　　　　　　㊞　
電話番号(連絡先） ３２－６７８３　　　　　　　

奨励金の交付を受けたいので、天草市スポーツ大会出場奨励金交付要綱第4条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

大 会 名	　第５０回全国ＪＯＣジュニアオリンピックカップ水泳競技大会	
競技種目	　水泳　５０ｍ自由形、１００ｍバタフライ	
開催期間	　令和元年８月２５日（土）～２６日（日）	
開 催 地	会場名（　東京辰巳国際水泳場　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
住　所（　東京都江東区辰巳２丁目８番１０号　　　　　　　　）	
大会区分	全国大会以上　・　県大会より上位の大会	
申請区分	※	
種目の区分に応じて囲んでください。

該当するものを〇で囲んでください。　　
個人　・　団体
学生（小・中・高）　・　一般	
出場者数	一般　　人　・　小学生　１人　・　中学生　１人　・　高校生　　人

同一世帯（兄弟姉妹）については、一緒に申請していただいて構いません。

※監督・コーチ・マネージャー等を含む	
添付書類	レ 出場する大会等の開催要項の写し
レ 予選大会の開催要項・大会結果等の写し
レ 出場要件を満たすことを証明する書面
（出場決定通知・推薦書・予選大会表彰状等の写し）
レ 出場する大会の参加申込書等の写し
レ 出場予定者の住所・氏名が確認できる書類
□ その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考　交付対象者が、満18歳以下の場合又は高校生の場合は、その保護者(法定代理人に限る。)が申請すること。
　※申請者は記入不要　　　　　　　　　
スポーツ振興課
担当者記載欄	奨励金決定額	

赤字の部分を記載ください

様式第４号(第6条関係) 

記入例

出場結果報告書

令和元年９月５日　

天草市長　様
申請者　所 在 地　天草市東町３　　　　　　　　

奨励金申請者と同じ方となります。

団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　氏　　名　　天草　太郎　　　　　　㊞　
電話番号(連絡先） ３２－６７８３　     　　　

　スポーツ大会等出場奨励金交付要綱第6条の規定に基づき、その結果を報告します。

記

１．大　会　名　　第５０回全国ＪＯＣジュニアオリンピックカップ水泳競技大会

２．種　　　目　　水泳

３．開　催　地　　東京辰巳国際水泳場（東京都江東区辰巳２丁目８番１０号）

４．開　催　日　　令和元年８月２５日～２６日

（添付書類）
　対戦成績表等競技結果がわかる書類

結果がわかる書類を添付してください。
・賞状、公式結果記録表等
・写真も任意ですが、添付いただければと思います。

赤字の部分を記載ください

記入例

委　任　状

私は、令和元年度におけるスポーツ大会等（大会名：第６６回全国少年ソフトボール選手権大会）出場奨励金の受領に関する権限を、下記の者に委任します。

令和元年６月６日

天草市長　様

奨励金交付申請書と同じ住所、団体名、氏名、印鑑、連絡先となります。

委任者　住　所　天草市東町３　　　　　　　
団体名　天草ソフトボールクラブ　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　代表　天草　太郎　㊞　　　
　　　連絡先　３２－６７８３　　　　　　

記

　	住　所	天草市東浜町８番１号	
 受　任　者	氏　名	天草ソフトボールクラブ　会計　天草　花子
　
　
　
　	
　	電　話	３２－６７８３	
口座振替先	金融機関及び支店名	　●●銀行▲▲支店	
	口座種別	　普通	
			
	口座番号	　０１２３４５６	
	（ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義	　ｱﾏｸｻｿﾌﾄﾎﾞｰﾙｸﾗﾌﾞｶｲｹｲﾔｷｭｳﾊﾅｺ	
		天草ソフトボールクラブ　会計　野球　花子	

◆委任状は、申請者（団体名・氏名）と振込口座名義が違う場合に必ず添付が必要です。
　通帳の写しも併せて添付してください。
例）・申請者が団体だが、代表の個人名義の口座に振り込む場合。
　　・
　・通帳の名義が、会計●●●●（代表者以外）となっている。　など。