様式第1号(第6条関係)
浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　年　　月　　日　
　天草市長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度において、浄化槽を設置したいので、天草市浄化槽設置整備事業補助金交付要領第7条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1　設置場所の所在地番	天草市　　　　　町	
2　交付申請額	転換加算　　　　　　　円）
金　　　　　　　　円（うち、便槽撤去　　　　　　　円）
宅内配管　　　　　　　円）	
3　住宅等所有者	1　本人　2　共有(　　人)　3　その他(　　　　　　)	
4　着工予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
5　完了予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
6　各　種　届　出　等 	1　届出等済　　　　　2　該当なし	
7　同　　　意　　　欄	私の市税については完納しています。なお、浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けるため、市長が必要な税関係情報の記録を調査することに同意します。

　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※申請者は、自ら署名を行うこと。
(1)　浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
(2)　設置場所の案内図
(3)　建物の平面図(建築用途別の延べ面積が分かるもの)
(4)　浄化槽等配置図又は屋内外排水設備図
(5)　工事請負契約書の写し、工事見積書（内訳書）
(6)　型式適合認定書並びに同認定書別添仕様書及び図面の写し（施工図）
(7)　浄化槽設備士免状の写し
(8)　10人槽以下の浄化槽の設置にあっては、登録証の写し、浄化槽管理票(C票)及び保証登録証
(9)　浄化槽の転換にあっては、既存の汲み取り便槽又は単独処理浄化槽が確認できる書類及
び写真・宅内配管工事の見積書
(10)　浄化槽の更新にあっては、既存の浄化槽が過去３年以上適正に維持管理されていたことが確認できる書類、既存の浄化槽の劣化や破損の状況が確認できる写真及び、更新を行うことが合理的であることが確認できる書類
(11)　市外在住者にあっては、市税等の滞納がないことの証明書（納税証明書）
(12)　誓約書（様式第１号の２）
(13)　各種届出等