様式第7号（第10条関係）

浄化槽設置整備事業補助金実績報告書
　　

　　令和 　　年 　　月 　　日

　天草市長　馬場昭治　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　 　　 　　　　　　

　令和 　年 　月 　日付け 天下第　　　号で交付決定の通知のあった浄化槽設置整備事業が完了したので、天草市浄化槽設置整備事業補助金交付要領第11条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　円

2　事業完了年月日　　　令和　　年　　月　　日

3　添付書類
　(1)　法第10条の2第1項の規定により提出する浄化槽使用開始報告書の写し
　(2)　法第7条第1項及び第11条第1項の規定により行う検査に係る検査依頼書の写し
　(3)　法第8条に規定する浄化槽の保守点検及び法第9条に規定する浄化槽の清掃に係る業務委託契約書の写し
(4)　工事写真及びチェックリスト
　(5)　単独処理浄化槽の転換にあっては、既存の単独処理浄化槽の浄化槽廃止届出書の写し
　(6)　 浄化槽の更新にあっては、既存の浄化槽の浄化槽廃止届出書の写し
　(7)　 浄化槽の転換又は更新に伴い、既存の汲み取り便槽、単独処理浄化槽又は浄化槽を撤去する場合にあっては、撤去の作業工程が分かる写真及び処分した産業廃棄物管理票(マニフェスト)の写し
　(7) 設置工事等に係る領収書の写し