様式第10号（第14条関係）

　　　年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

補助事業者　住所　　
氏名　　　　　　　　　

代理受領委任状

　天草市浄化槽設置整備事業補助金交付要領第15条の規定により、補助金の請求及び受領を、下記の代理受領者に委任します。

記

１　対象浄化槽
　　 設置場所
　　 設置者名
	
2　代理受領者
　　住　　　所
　　会　社　名
　　代表者氏名