様式第11号（第15条関係）

　　　年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

補助事業者　住所　
氏名　　　　　　　　　

代理受領変更届

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定の通知のあった天草市浄化槽設置整備事業補助金について、下記のとおり変更したいので天草市浄化槽設置整備事業補助金交付要領第16条の規定により届け出ます。

記

１　対象浄化槽
　　 設置場所
　　 設置者名
	
2　代理受領者　
変更前　　住　　　所
　　　　　　　会　社　名
　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　
　変更後　　住　　　所
　　　　　　　会　社　名
　　　　　　　代表者氏名

3　変更理由