様式第12号（第15条関係）

　　　年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

補助事業者　住所　
氏名　　　　　　　　　

代理受領中止届

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定の通知のあった天草市浄化槽設置整備事業補助金について、下記のとおり代理受領を中止したいので天草市浄化槽設置整備事業補助金交付要領第16条第2項の規定により届け出ます。

記

１　対象浄化槽
　　 設置場所
　　 設置者名

2　代理受領者　
　　住　　　所
　　会　社　名
　　代表者氏名

3　中止理由