様式第13号（第16条関係）

浄化槽設置整備事業補助金交付代理受領請求書

　　　年　　月　　日　

　天草市長　馬場昭治　様

代理受領請求者　住  　所　
　　　　　　　　会 社 名
氏　　名　　　　　　　　　　　　

申請者氏名

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で額の確定のありました浄化槽設置整備事業補助金を下記のとおり請求します。

記

請求金額　　金　　　　　　　　　円

振　込　先	金融機関名	　　　　　　　　　　　支店・支所・出張所	
	口座番号	　普通　　
　当座　　　　	
	フリガナ

口座名義