様式第1号(第4条関係)
男女共同参画センター団体登録(変更)申込書
年　　月　　日　　

　天草市長　　　　様

　天草市男女共同参画センターの利用に係る団体の登録を受けたいので次のとおり関係書類を添えて申し込みます。
団体の名称	(ふりがな)	
代表者氏名	　　　　	
連絡先	氏名	□代表者
□代表者以外　　(氏名　　　　　　　　　　　役職：　　　　　)	
	住所	〒	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	メールアドレス	　	
設立年月	年　　　月	活動実績年数	年　　　月	
構成人数(会員)	人	内訳	市内在住　　　　　　　人
市内在勤・在学　　　　人
その他　　　　　　　　人	
活動目的及び活動内容	　	
ロッカー	　□使用を希望します。　□使用を希望しません。	
メールボックス	　□使用を希望します。　□使用を希望しません。	
　添付書類
　　(1)　団体の規約又はこれに準ずるもの
　　(2)　団体の役員名簿
　　(3)　登録申込日の属する年度の年間活動計画書及び予算書
　　(4)　登録申込日の直近の年間活動実施報告書及び決算書(設立から1年未満の団体は不要)
　　(5)　その他市長が必要と認める書類
※センター使用欄
受付日：	登録番号：	ロッカー：No.
メールボックス：No.