様式第３号（第１２条関係）

成年後見制度に係る審判請求費用助成申請書
年　　月　　日　　
　天草市長　　　　　　　様

　審判請求費用の助成について、下記のとおり関係書類を添えて申請します。なお、決定に当たり、要支援者の世帯の地方税関係情報について確認することに同意します。
記
申請者	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　㊞	
	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳　	
	電話番号	　	
要支援者	個人番号													
	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	電話番号	　	
生活保護受給の有無	□　有	年　　　月　　　日から受給　	
	□　無	
口座振込先	金融機関及び支店名	　	
	口座種別及び口座番号	普通・当座	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義	　	
備考	　	
助成額
（※市記入欄）	円　	
（備考）
　１　次の書類を添付してください。
　　⑴　金銭出納簿及び領収書の写し等審判請求に要した費用を証明する書類
　　⑵　成年後見人等の決定を受けたことを示す書類
　　⑶　収入及び資産の状況を明らかにする書類
　　⑷　要支援者の代理人として保佐人又は補助人が申請する場合にあっては、代理権付与の決定を受けたことを示す書類
　２　振込先は、申請者又は要支援者の口座となります。