様式第1号(第2条関係)
老人居宅生活支援事業開始届
第　　　　　号
年　　月　　日
　天草市長　　　　　　　　　　様
設置者の住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
設置者の氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　老人居宅生活支援事業を　　年　　月　　日から開始するので、老人福祉法第14条の規定により下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

記

事業の種類	　	
事業の内容	　	
経営者の氏名及び住所(法人であるときはその名称及び主たる事務所の所在地)	　	
職員の定数及び職務の内容	　　　　　　　　　　　　人
職種別定数及び職務内容(別添のとおり)	
主な職員の氏名及び経歴	別添のとおり	
事業を行おうとする区域	　	
老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業又は認知症対応型老人共同生活援助事業を行う場合	施設(サービスの拠点・住居)の名称
種類
所在地
入所(登録・入居)定員　　　　人	
事業開始予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	1　条例、定款その他の基本約款
2　収支予算書
3　事業計画書