様式第3号(第3条関係)
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届

第　　　　　号
年　　月　　日

　天草市長　　　　　　　　　　様

設置者の住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
設置者の氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり老人居宅生活支援事業を廃止(休止)するので、老人福祉法第14条の3の規
定により届け出ます。

記

事業の種類	　	
廃止(休止)予定年月日	年　　月　　日	
廃止(休止)の理由	　	
現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置	　	
休止の予定期間
(休止する場合)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
　(注)　不要の文字は抹消してください。