様式第4号(第4条関係)
老人デイサービスセンター等設置届

第　　　　　号
年　　月　　日
　天草市長　　　　　　　　　　様

設置者の住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
設置者の氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　老人デイサービスセンター(老人短期入所施設・老人介護支援センター)を設置するので、老人福祉法第15条第2項の規定により関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。
記
施設の名称	　	種類	老人デイサービスセンター
老人短期入所施設
老人介護支援センター	
施設の所在地	　	
施設の地理的状況	別添位置図のとおり	
建物の規模及び構造並びに設備の概要	別添平面図及び求積票(各室別)
建築基準法による検査済証写しのとおり	
職員の定数及び職務の内容	　　　　　　　　　　　　　　　人
職種別定数及び職務内容(別添のとおり)	
施設長その他主な職員の氏名及び経歴(履歴書・資格証明添付)	施設長
生活相談員
介護職員	
事業を行おうとする区域	　	
入所定員
(老人短期入所施設の場合)	　　　　　　　　　　　　　　人	
事業開始予定年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
添付書類	1　土地及び建物の権利関係を明らかにする書類
2　定款その他の基本約款	
　(注)　不要の文字は抹消してください。