様式第5号(第4条関係)
老人デイサービスセンター等事業変更届

第　　　　　号
年　　月　　日
　天草市長　　　　　　　　　　様

設置者の住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
設置者の氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり変更したので、老人福祉法第15条の2第1項の規定により届け出ます。

記

施設の名称	　	種類	老人デイサービスセンター
老人短期入所施設
老人介護支援センター	
施設の所在地	　	
変更事項	　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更年月日	年　　月　　日	
　(注)　不要の文字は抹消してください。