様式第6号(第5条関係)
老人デイサービスセンター等廃止(休止)届

第　　　　　号
年　　月　　日
　天草市長　　　　　　　　　　様
設置者の住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
設置者の氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり老人デイサービスセンター(老人短期入所施設・老人介護支援センター)を廃止(休止)したいので、老人福祉法第16条第1項の規定により届け出ます。

記

施設の名称	　	種類	老人デイサービスセンター
老人短期入所施設
老人介護支援センター	
廃止(休止)予定年月日	年　　　月　　　日	
廃止(休止)の理由	　	
現に便宜若しくは援助を受け又は入所している者に対する措置	　	
休止の予定期間
(休止の場合)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
　(注)　不要の文字は抹消してください。