様式第1号（第3条関係）

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書

年　　月　　日　
天草市福祉事務所長　　様
申請者　住所　天草市　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄　　　　　　）
電話番号

　次のとおり日常生活用具の給付を申請します。
　なお、決定にあたり、私の世帯の地方税関係情報について確認することに同意します。

対
象
者	住　　所	天草市	
	フリガナ
氏　　名	
	
	生年月日	　　　年　　月　　日（　　歳）	性別	男 ・ 女	
	疾病名		
世帯の状況	　氏　　　　名	対象者
との続柄	生年月日	職業	備考　  対象者に対する
介護の状況	

	

	

	
給付を希望する理由		
現在の住まいの状況	住宅	１自宅
２借家
（貸主の諾否）	浴槽	１和式
２洋式
３なし	便器	１和式
２洋式
３携帯用	
現在の
介護状況	入浴	１他人の介助を必要
２清拭のみ
３入浴、清拭ともしていない。
４自分でできる。	排便	１他人の介助を必要
２便器（携帯用）使用
３自分でできる。
	移動	１車椅子使用
２他人の介助を必要（一部、全部）
３自分でできる。	
給付を受けたい
用具の名称		希望する型式、規模等		
給付上特に希望
する事項		

備　　　　考

注）　給付の決定に必要なときは、主治医が作成する意見書（用具の必要性を示すもの）を求めるときがあります。