様式第1号(第2条関係)

天草市御所浦交流センター利用許可(変更)申請書

年　　月　　日　
　天草市教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　　　　　　)　

　天草市御所浦交流センター条例及び天草市御所浦交流センター条例施行規則の規定を承諾のうえ、次のとおり申請します。

記
利用団体名	　	
利用目的及び利用室名	1　宿泊	
	2　宿泊外利用(目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　研修室　研修交流室　宿泊室1・2・3・4　食堂　浴室　調理室	
利用人員	大人　　人、中・高校生　　人、小学生　　人、未就学児　　人
計　　人	
利用期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　日)
　　　時　　分から　　　時　　　分まで(　　　　時間)	
変更事由等	　	
※下欄は、記入しないでください。
使用料の額	当初	円	納入日	
	追加	円	納入日	
許可条件