様式第1号(第4条関係)

天草市複合施設ここらす利用(変更)許可申請書

年　　月　　日

　天草市長　　　　　　　　様

申請者	住所
団体名
代表者名
電話	

　次のとおり利用したいので申請します。
登録番号	　	
利用目的及び人員	(　　　　　人)	
利用期日及び使用料等	No.	月日	利用室名	時間	単価	使用料	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
	　	　	　	時　　分から
時　　分まで	時間	　	　	
変更事由等	　	特 記 事 項		
許可条件	　	　※許可番号	
		第　　　　　号	
連絡責任者	　	
※印の欄は、記入しないでください。