様式第4号(第9条関係)

天草市複合施設ここらす使用料減免申請書
年　　月　　日　

　天草市長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　　　　　　　　)　

　天草市複合施設ここらすの使用料について、次の理由により減額・免除してくださるよう申請します。
利用団体名	　	責任者氏名	　	
減額・免除の理由	　	
利用室名	　	
利用期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　日)
　　時　　分から　　時　　分まで(　　　　時間)	
使用料	本来支払うべき使用料の額	減額・免除を申請する使用料の額	差引使用料の額	
	円
	円
	円
	
　※下欄は、記入しないでください。
結果	減額・免除の可否	　　　可・否	
	減額・免除使用料の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	特記すべき事項