国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

国民健康保険限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の交付申請 

　70歳未満の国民健康保険加入者は、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、医療費の窓口負担が自己負担限度額までの支払いとなります。
　70歳以上の国民健康保険加入者は、限度額適用認定証がなくても、医療費の窓口負担が一般（負担割合が３割の人は現役並み所得者）の自己負担限度額までの支払いとなりますが、低所得Ⅰ・Ⅱの人については、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、さらに低い自己負担額限度額までの支払いとなります。

◆70歳未満の自己負担限度額

※１　所得＝総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額
※２　同じ世帯で３回目までの自己負担限度額を、過去１年間に４回以上支払った場合

◆70歳以上75歳未満の自己負担限度額

※１　同一世帯に住民税課税所得が690万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人

※２　同一世帯に住民税課税所得が380万円以上690万未満の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人

※３　同一世帯に住民税課税所得が145万円以上380万未満の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人
※４　年間（８月から翌年７月）の自己負担限度額は144,000円

※５　同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人
※６　同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに０円となる人

　医療機関等での窓口自己負担額は、同一月でひとつの医療機関などごとに適用され、同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に適用されます。

　また、入院時の食事代や、差額ベット代など保険適用外のものは対象外となります。

◆入院時の食事代の標準負担額

  入院したときの食事代の標準負担額（１食あたり）

　入院をしたときは、診療や薬にかかる費用とは別に、食費の一部を自己負担します。

   住民税非課税世帯と低所得者Ⅰ・Ⅱの人は、標準負担額減額認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、入院時の食事代についても窓口負担が軽減されます。

※1　一部260円の場合があります。（指定難病患者、小児慢性特定疾病患者、H28.4.1において既に１年を超えて精神病床に入院している患者）

※２　標準負担額減額認定証を発行した日から、過去12カ月で90日を超える入院があった場合

療養病床に入院する場合の食費･居住費

65歳以上の人が療養病床に入院するときには、食費･居住費の一部を自己負担します。

限度額適用認定証の交付

■申請方法=本庁・国保年金課または各支所の担当課で申請書を提出してください。

■必要なもの＝国民健康保険証、マイナンバーが分かるもの

■その他
　・認定証の有効期限は、申請した月の初日（申請した月に国保に加入した人は、資格を取得した日）から、国民健康保険証の有効期限までです。
　・同じ月に複数の医療機関に入院した場合や認定証の交付を受けていない場合は、高額療養費の支給対象となる場合があります。
　・国民健康保険税に未納がある世帯、または未申告の人がいる世帯は、認定できない場合があります。

問い合わせ先

 国保限度額適用・標準負担額減額認定申請書（  PDF：78.4キロバイト）