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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

最終更新日:
 

国民健康保険限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の交付申請 

 70歳未満の国民健康保険加入者は、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、医療費の窓口負担が自己負担限度額までの支払いとなります。
 70歳以上の国民健康保険加入者は、限度額適用認定証がなくても、医療費の窓口負担が一般(負担割合が3割の人は現役並み所得者)の自己負担限度額までの支払いとなりますが、低所得(1)・(2)の人については、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、さらに低い自己負担額限度額までの支払いとなります。

 

◆70歳未満の自己負担限度額

所得区分(※1)

3回目まで

4回目以降(※2)

所得901万円超

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

140,100円

所得600万円超901万円以下

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

93,000円

所得210万円超600万円以下

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

所得210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

※1 所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額
※2 同じ世帯で3回目までの自己負担限度額を、過去1年間に4回以上支払った場合

 

 

◆70歳以上75歳未満の自己負担限度額

所得区分

外来分(個人)

3回目まで

4回目以降

現役並み所得者(※1

57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

一般

14,000円

    57,600円 (※4)

44,400円

低所得者Ⅱ(※2)

8,000円

24,600円

24,600円

低所得者Ⅰ(※3)

8,000円

15,000円

15,000円

※1 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人
※2 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人
※3 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人
※4 年間(8月から月)の自己負担限度額は144,000円

 

 医療機関等での窓口自己負担額は、同一月でひとつの医療機関等ごとに適用され、同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に適用されます。

 また、入院時の食事代や、差額ベット代など保険適用外のものは対象外となります。

 

 

◆入院時の食事代の標準負担額

  入院したときの食事代の標準負担額(1食あたり)

住民税課税世帯

460円※1

住民税非課税世帯
低所得者Ⅱ(70歳以上75歳未満)
90日までの入院

210円

過去12カ月で90日を超える入院 ※2

160円

低所得者Ⅰ(70歳以上75歳未満)

100円

 

 入院をしたときは、診療や薬にかかる費用とは別に、食費の一部を自己負担します。

   住民税非課税世帯と低所得者(1)・(2)の人は、標準負担額減額認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、入院時の食事代についても窓口負担が軽減されます。

 

※1 一部260円の場合があります。(指定難病患者、小児慢性特定疾病患者、H28.4.1において既に1年を超えて精神病床に入院している患者)

※2 標準負担額減額認定証を発行した日から、過去12か月で90日を超える入院があった場合

 

療養病床に入院する場合の食費・居住費

65歳以上の人が療養病床に入院するときには、食費・居住費の一部を自己負担します。

 

 

限度額適用認定証の交付

■申請方法=本庁・国保年金課または各支所の担当課で申請書に必要事項を記入し、同課へ提出してください。

■必要なもの=国民健康保険証

■その他
 ・認定証の有効期限は、申請した月の初日(申請した月に国保に加入した人は、資格を取得した日)から、国民健康保険証の有効期限までです。
 ・同じ月に複数の医療機関に入院した場合や認定証の交付を受けていない場合は、高額療養費の支給対象となる場合があります。支給の対象となられた世帯には、診療から3カ月後以降にお知らせと申請書をお送りします。(申請には領収書が必要となります。)
 ・国民健康保険税に未納がある世帯、または未申告の人がいる世帯は、認定できない場合があります。

 

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