介護保険要介護・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請書 最終更新日：2023年4月26日 印刷 介護保険サービスの利用を希望する人は、介護（予防）サービスが必要な状態にあるかの認定を受ける必要があります。 市の窓口で、本人または家族（親族）が申請するほか、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所などに依頼して、申請を代行してもらうこともできます。 申請するときは主治医などに相談の上、手続きをお願いします。【申請窓口】 ・本庁高齢者支援課介護保険係（TEL0969-24-8806） ・牛深支所市民生活課、その他各支所まちづくり推進課 ※郵送でも受け付けます。【申請に必要なもの】 ・要介護等認定申請書 ・認定申請アンケート調査票 ・介護保険被保険者証 ・医療保険被保険者証 ・マイナンバーカードなどの個人番号が確認できる書類※事業所などが代行して申請する場合で、介護保険被保険者証を準備できない場合は委任状の提出が必要です。※40～64歳の人は「特定の疾患（16種類）」が原因の場合に認定を受けることができます。 電子申請（マイナポータル「ぴったりサービス」） 本手続きは、マイナポータルぴったりサービスから電子申請することができます。 ・要介護・要支援認定の申請（新規） ・要介護・要支援更新認定の申請 ・要介護・要支援状態区分変更認定の申請 ・住所移転後の要介護・要支援認定申請※ぴったりサービスの利用方法はこちら（外部リンク）をご確認ください。 ※電子申請にはマイナンバーカードが必要です。※パソコンで申請する場合は、マイナンバーカードを読み取るカードリーダーが必要になります。※スマートフォンでの申請では、機種によりマイナンバーカードの読み取りに対応していないものもありますのでご注意ください。申請に必要なもの介護保険被保険者証・医療保険の被保険者証の写し・マイナンバーカード等個人番号が確認できるもの 介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書【R3改定】（ ワード：64.5キロバイト） 要介護認定アンケート調査票【R５改定】（ ワード：55キロバイト） 介護保険要介護・要支援区分変更申請書R3.4月改正（ ワード：60.5キロバイト） 介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書【R3改定】（ PDF：218キロバイト） 介護保険要介護・要支援区分変更申請書R3.4月改正（ PDF：54.2キロバイト） 委任状様式（ ワード：12.7キロバイト） 要介護認定アンケート調査票【R５改定】（ PDF：232.8キロバイト）