介護保険要介護・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請書 最終更新日：2025年3月19日 印刷 介護保険サービスの利用を希望する人は、介護（予防）サービスが必要な状態にあるかの認定を受ける必要があります。 市の窓口で、本人または家族（親族）が申請するほか、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所などに依頼して、申請を代行してもらうこともできます。 申請するときは主治医などに相談の上、手続きをお願いします。【申請窓口】 ・本庁高齢者支援課介護保険係（TEL0969-24-8806） ・牛深支所市民生活課、その他各支所まちづくり推進課 ※郵送でも受け付けます。【申請に必要なもの（65歳以上の人）】 ・要介護等認定申請書 ・認定申請アンケート調査票 ・介護保険被保険者証の原本※介護保険被保険者証の原本がない場合本人・親族等による申請・介護保険被保険者証の再交付申請 （本人以外の場合は本人の印鑑が必要）・マイナンバーカードもしくは健康保険証（有効期間内のもの） 事業所等による申請 ・委任状もしくは介護保険被保険者証の再交付申請【申請に必要なもの（40～64歳の人で「特定の疾患（16種類）」が原因の場合）】 ・要介護等認定申請書 ・認定申請アンケート調査票 ・介護保険被保険者証の原本（認定を受けたことがある人のみ） ・医療保険への加入状況が確認できるもの ※事業所等による申請で介護保険被保険者証の原本がない場合は、委任状もしくは再交付申請（認定を受けたことがある方のみ）が必要。※医療保険への加入状況が確認できるもの マイナ保険証を所有している方 ・健康保険証（有効期間内のもの）の提示・マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報画面」の提示または自身のスマートフォン等でマイナポータルにアクセスして医療保険の被保険者資格情報が表示された画面の提示・「資格情報のお知らせ」もしくは「資格確認書」の提示 マイナ保険証を所有していない方 ・健康保険証（有効期間内のもの）の提示・「資格確認書」の提示電子申請（マイナポータル「ぴったりサービス」） 本手続きは、マイナポータルぴったりサービスから電子申請することができます。 ・要介護・要支援認定の申請（新規） ・要介護・要支援更新認定の申請 ・要介護・要支援状態区分変更認定の申請 ・住所移転後の要介護・要支援認定申請※ぴったりサービスの利用方法はこちら（外部リンク）をご確認ください。 ※電子申請にはマイナンバーカードが必要です。※パソコンで申請する場合は、マイナンバーカードを読み取るカードリーダーが必要になります。※スマートフォンでの申請では、機種によりマイナンバーカードの読み取りに対応していないものもありますのでご注意ください。 介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書【R7改定】（ ワード：64.5キロバイト） 要介護認定アンケート調査票【R５改定】（ ワード：55キロバイト） 介護保険要介護・要支援区分変更申請書【R7改定】（ ワード：62キロバイト） 介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書【R7改定】（ PDF：226.6キロバイト） 介護保険要介護・要支援区分変更申請書【R7改定】（ PDF：204.2キロバイト） 委任状様式（ ワード：12.7キロバイト） 要介護認定アンケート調査票【R５改定】（ PDF：232.8キロバイト）