１　届出が必要な場合

２　届出期限

（１）算定される単位数が増える場合

　　　事前に届出が必要です。届出が遅れると、算定開始が遅くなります。（下表参照）

※15日が閉庁日である場合の取り扱い

３　届出方法

　届出方法：原則、電子申請届出システム　※メール可（送信先：amxkansi@city.amakusa.lg.jp）

　〇電子申請届出システムについては、 操作マニュアル（介護事業所向け）詳細版 ver2.40（PDF：13.05メガバイト） 、 【電子申請届出システム）介護事業所様向けQ＆A（PDF：700.7キロバイト） をご確認ください。

　　※持参の場合：健康福祉政策課　監査指導係（市役所本庁舎１階）

　　※郵送の場合：〒863-8631（住所記載不要）健康福祉政策課　監査指導係　宛

４　留意事項

（１）複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービスごとに届出を行ってください。ただし、地域密着型サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください（介護予防・日常生活支援総合事業は別に届出が必要です）。

（２）届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

（記載例）　科学的介護推進体制加算を「なし」から「あり」に変更する場合

　異動項目：科学的介護推進体制加算

　特記事項：（変更前）科学的介護推進体制加算　なし　→（変更後）科学的介護推進体制加算　あり

（３）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFEへの登録欄、割引欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

【届出時に必ず必要な書類】

１． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：31.4キロバイト） 

２． （別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（エクセル：39.7キロバイト） 

３． 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（エクセル：102.5キロバイト） 、または、 （別紙7）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（エクセル：20.2キロバイト） 

【加算の算定状況などに応じて提出が必要な書類】

３．加算に係る添付書類

　　以下の場合に届出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
ケアプランデータ連携システムの活用および事務職員の配置の体制	「あり」	※標準様式1-11、または、別紙7　に、管理者、介護支援専門員だけではなく、事務職員についても記載してください。 ※ケアプランデータ連携システムを活用している、かつ、事務職員を配置している場合「あり」になります。
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	「該当」	（参考様式）中山間地域等における小規模事業加算算定表（エクセル：13.3キロバイト）
特定事業所加算	「加算（１）～（３）」	１ （別紙36）特定事業所加算((1))～((3))・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（エクセル：35.6キロバイト）  ２主任介護支援専門員研修終了証の写し
特定事業所加算	「加算（Ａ）」	１ （別紙36-2）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：34キロバイト）  ２主任介護支援専門員研修終了証の写し
特定事業所医療介護連携加算	「あり」	（別紙36）特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（エクセル：35.6キロバイト）
ターミナルケアマネジメント加算	「あり」	（別紙36）特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（エクセル：35.6キロバイト）

※特定事業所加算を算定する事業所は、毎月記録を作成し、５年間保存する必要があります。次の参考様式を活用してください。

１． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：31.4キロバイト） 

２． （別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援）（エクセル：18.9キロバイト） 

３． 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（エクセル：102.5キロバイト） 、または、 （別紙7）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（エクセル：20.2キロバイト） 

• 地域密着型通所介護

※リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理および口腔管理に関連する各加算については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施および一体的取組について（令和6年3月15日通知）（PDF：731.3キロバイト） を確認のうえ算定してください。

【届出時に必ず必要な書類】

１． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：31.4キロバイト） 

２． （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）（エクセル：25.7キロバイト） 

３． 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：305.3キロバイト） 、または、 （別紙7）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（エクセル：20.2キロバイト） 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

４．加算に係る添付書類

　　以下の場合に届出が必要となります。

（介護予防）認知症対応型通所介護 

【届出時に必ず必要な書類】

１． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：31.4キロバイト） 

２． （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）（エクセル：30.3キロバイト） 

３． 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル：304.8キロバイト） 、または、 （別紙7）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（エクセル：20.2キロバイト） 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

４．加算に係る添付書類

　　以下の場合に届出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
感染症または災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応	「あり」	届出様式（算定シート） （エクセル：40.8キロバイト） ※参考通知  通所介護等において感染症または災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順および様式例の提示について（令和３年3月16日通知）（PDF：893.9キロバイト） をご確認ください。
入浴介助加算	「なし」以外	１浴室の状況がわかる平面図等 ２研修を実施または、実施することがわかる資料
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	１ （別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：20.7キロバイト）  ２ （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【認知症対応型通所介護】 （エクセル：17キロバイト） ３ （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16.1キロバイト）
割引	「あり」	（別紙5-2）地域密着型サービス事業者または地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引にかかる割引率の設定について（エクセル：20キロバイト）

（介護予防）小規模多機能型居宅介護 

【届出時に必ず必要な書類】

１． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：31.4キロバイト） 

２． （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護※短期あり）（エクセル：28.7キロバイト） 

 （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護※短期なし）（エクセル：26.2キロバイト） 

３． 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：218.1キロバイト） 、または、または、 （別紙7）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（エクセル：20.2キロバイト） 

 【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

４．加算に係る添付書類

　　以下の場合に届出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
認知症加算	「なし」以外	１ （別紙44）認知症加算(1)・(2)に係る届出書（エクセル：21キロバイト）  ２「認知症介護に係る専門的な研修」または「認知症介護の指導に係る専門的な研修」修了証書の写し
看取り連携体制加算	「あり」	１ （別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書（エクセル：19.5キロバイト）  ２看取り期における対応方針
訪問体制強化加算	「あり」	（別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書（エクセル：19.4キロバイト）
総合マネジメント体制強化加算	「あり」	（別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（エクセル：21.6キロバイト）
生産性向上推進体制加算	「なし」以外	〈加算１・２共通〉  １ （別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：23.9キロバイト）  ２利用者の安全並びに介護サービスの質の確保および職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要 〈加算１のみ〉 ３ （別紙2）生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果（エクセル：41.9キロバイト）  ※参考通知 ・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順および様式例等の提示について（令和6年3月29日通知）（PDF：207.3キロバイト） をご確認ください。   ・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取り組みに関する実績データの厚生労働省への報告について（令和6年9月27日通知）（PDF：175.9キロバイト） をご確認ください。
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	１ （別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：22.7キロバイト）  ２ （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【小規模多機能型居宅介護】 （エクセル：16.7キロバイト） ３ （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16.1キロバイト）
短期利用型	「算定」	短期利用について定めた運営規程
割引	「あり」	（別紙5-2）地域密着型サービス事業者または地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引にかかる割引率の設定について（エクセル：20キロバイト）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護