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地域密着型サービス事業所等が指定(更新)後に名称などを変更した場合は届出が必要です

最終更新日:
  • 指定(更新)を受けた指定地域密着型サービス事業所および指定居宅介護支援事業所が、指定(更新)を受けた後に事業所の名称や所在地、その他厚生労働省で定める事項を変更したとき、または事業を休止、廃止、再開しようとするときは届出が必要です。

 

※指定地域密着型サービス事業所には指定地域密着型介護予防サービス事業所を含みます。

※介護給付費算定にかかる体制などの変更については、こちら別ウィンドウで開きます

※国の標準様式が示されている書類は、国の標準様式に変更しています。

※行政手続きにおける押印の見直しにより、当該届出にかかる押印を不要としています。

 

 

1 提出先、提出方法および提出部数

提出先  :健康福祉政策課 監査指導係(市役所本庁舎1階)

      〒863-8631(住所記載不要)健康福祉政策課監査指導係 宛

      amxkansi@city.amakusa.lg.jp

提出方法 :郵送または、持参、メールで提出

      ※メールによる提出の場合は、収受日を記載したメールを返信します。送信後、数日経過しても返信がない場合は、お問合せください。

提出部数 :1部(事業所でも控えを1部保管してください。)

 

 

2 変更の届出

(1)事前相談が必要な変更

  以下の手続きについては、あらかじめ確認が必要です。変更届出書の提出前に検討段階で、健康福祉政策課監査指導係へご相談ください。

  ・事業所の定員変更

  ・事業所の区画変更

  ・事業所の移転(同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所番号で運営しており、その一部の事業を移転する場合は事業所番号が変更

   となる可能性がありますのでご注意ください。)

 

(2)提出が必要となる変更

  以下の項目に変更があった場合、変更届出書の提出が必要です。

  ・事業所・施設の名称および所在地(開設の場所)

  ・申請者(開設者)の名称および主たる事務所の所在地、その代表者の氏名、生年月日、住所、職名

  ・申請者(開設者)の登記事項証明書または条例など

  ・本体施設がある場合は、当該本体施設の概要、施設と当該本体施設間の移動経路および方法、その移動に要する時間

  ・併設する施設がある場合は、当該併設する施設の概要

  ・事業所の平面図および設備の概要

  ・事業所の構造概要

  ・事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日、住所、経歴

  ・運営規程

  ・協力医療機関等の名称、診療科目名、契約の内容など

  ・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院などとの連携体制及び支援体制の概要

  ・介護支援専門員の氏名とその登録番号

 

(3)必要書類

【変更届出書提出時必ず必要な書類】

 

 地域密着型サービス事業所

 居宅介護支援事業所

変更届出書

ワード 変更届出書(地域密着型サービス事業所) 別ウィンドウで開きます(ワード:14.7キロバイト)ワード 変更届出書(居宅介護支援事業所) 別ウィンドウで開きます(ワード:15.2キロバイト) 
付表 

 

【変更の内容に応じて提出が必要な書類】

 PDF (参考)変更届への標準添付書類一覧 別ウィンドウで開きます(PDF:507.9キロバイト)のとおり

  

 〈添付書類参考様式等〉

  ・(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

  ・エクセル 参考様式3 平面図 別ウィンドウで開きます(エクセル:11.9キロバイト)

 

(4)複数事業所をまとめて変更する場合 
  複数事業所を運営している法人にかかる法人情報の変更(以下の項目に限る)については、一括で届出することができます。

  ・申請者(開設者)の名称および主たる事務所の所在地、その代表者の氏名、生年月日、住所、職名

  ・申請者(開設者)の登記事項証明書または条例など

  

 〈提出書類〉

  ・変更届出書

    ワード 変更届出書(地域密着型サービス事業所) 別ウィンドウで開きます(ワード:14.7キロバイト)

    ワード 変更届出書(居宅介護支援事業所) 別ウィンドウで開きます(ワード:15.2キロバイト)

  ・エクセル 法人の基本情報の変更用(事業所一覧) 別ウィンドウで開きます(エクセル:15キロバイト)

  ・エクセル 参考様式6 誓約書 別ウィンドウで開きます(エクセル:21.1キロバイト)

  ・変更後の登記事項証明書(原本を1部、登記手続き完了後速やかに)

 

(5)事業所、または申請者(開設者)の主たる事務所の電話番号、ファックス番号、メールアドレスを変更した場合

   健康福祉政策課監査指導係へメールにてご連絡ください(変更届出書の提出は不要)。

 

(6)提出期限

  変更年月日から10日以内に提出してください。

 

 

3 事業の廃止、休止

  事業を廃止、または休止しようとするときは、廃止または休止の1か月前までに届出が必要です。

 

 〈提出書類〉

  ・廃止・休止届出書   

 

4 事業の再開

  事業を再開したときは、再開の日から10日以内に届出が必要です。

 

 〈提出書類〉

  ・再開届出書

    ワード 再開届出書(地域密着型サービス事業所) 別ウィンドウで開きます(ワード:14.7キロバイト)

    ワード 再開届出書(居宅介護支援事業所) 別ウィンドウで開きます(ワード:15キロバイト)

  ・(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

     エクセル 参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護 別ウィンドウで開きます(エクセル:304.8キロバイト)     

     エクセル 参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護 別ウィンドウで開きます(エクセル:217.6キロバイト)

     エクセル 参考様式1-6 勤務表 地域密着型老人福祉施設入所者生活介護 別ウィンドウで開きます(エクセル:320.7キロバイト)

     エクセル 参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護 別ウィンドウで開きます(エクセル:305.2キロバイト)

     エクセル 参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援 別ウィンドウで開きます(エクセル:103.1キロバイト)

  ・エクセル 参考様式2 管理者経歴書 別ウィンドウで開きます(エクセル:16.5キロバイト)

  ・エクセル 参考様式3 平面図 別ウィンドウで開きます(エクセル:11.9キロバイト)

  ・エクセル (参考例)組織体制図 別ウィンドウで開きます(エクセル:16.2キロバイト)

  ・ワード (参考様式)雇用証明書 別ウィンドウで開きます(ワード:17.4キロバイト)

  ・資格証の写し(必要に応じて) 

  ※再開時に、休止前と変更事項があれば、変更届出書の提出も必要となりますのでご注意ください。

 


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