• 指定（更新）を受けた指定地域密着型サービス事業所および指定居宅介護支援事業所が、指定（更新）を受けた後に事業所の名称や所在地、その他厚生労働省で定める事項を変更したとき、または事業を休止、廃止、再開しようとするときは届出が必要です。

※指定地域密着型サービス事業所には指定地域密着型介護予防サービス事業所を含みます。

※介護給付費算定にかかる体制などの変更については、こちら（介護給付費算定に係る体制届）

※国の標準様式が示されている書類は、国の標準様式に変更しています。

※行政手続きにおける押印の見直しにより、当該届出にかかる押印を不要としています。

１　提出先、提出方法および提出部数

提出先　　：健康福祉政策課　監査指導係（市役所本庁舎１階）

　　　　　　〒863-8631（住所記載不要）健康福祉政策課監査指導係　宛

amxkansi@city.amakusa.lg.jp

提出方法　：郵送または、持参、メールで提出

提出部数　：１部（事業所でも控えを１部保管してください。）

２　変更の届出

（１）事前相談が必要な変更

　　以下の手続きについては、あらかじめ確認が必要です。変更届出書の提出前に検討段階で、健康福祉政策課監査指導係へご相談ください。

　　・事業所の定員変更

　　・事業所の区画変更

　　・事業所の移転（同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所番号で運営しており、その一部の事業を移転する場合は

        事業所番号が変更となる可能性がありますのでご注意ください。）

（２）提出が必要となる変更

　　以下の項目に変更があった場合、変更届出書の提出が必要です。

　　・事業所・施設の名称および所在地（開設の場所）

　　・申請者（開設者）の名称および主たる事務所の所在地、その代表者の氏名、生年月日、住所、職名

　　・申請者（開設者）の登記事項証明書または条例など

　　・本体施設がある場合は、当該本体施設の概要、施設と当該本体施設間の移動経路および方法、その移動に要する時間

　　・併設する施設がある場合は、当該併設する施設の概要

　　・事業所の平面図および設備の概要

　　・事業所の構造概要

　　・事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所、経歴

　　・運営規程

　　・協力医療機関等の名称、診療科目名、契約の内容など

　　・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院などとの連携体制及び支援体制の概要

　　・介護支援専門員の氏名とその登録番号

（３）必要書類

　〈添付書類参考様式等〉

　　・参考様式１従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

•  参考様式1-2 勤務表　認知症対応型通所介護 （エクセル：304.8キロバイト）
•  参考様式1-3 勤務表　小規模多機能型居宅介護 （エクセル：218.9キロバイト）
•  参考様式1-4 勤務表　認知症対応型共同生活介護 （エクセル：217.6キロバイト）
•  参考様式1-6 勤務表　地域密着型老人福祉施設入所者生活介護 （エクセル：320.7キロバイト）
•  参考様式1-9 勤務表　地域密着型通所介護 （エクセル：305.2キロバイト）
•  参考様式1-11 勤務表　居宅介護支援 （エクセル：103.1キロバイト）
• 　　・ 参考様式2 管理者経歴書 （エクセル：16.5キロバイト）

　　・ 参考様式3 平面図 （エクセル：11.9キロバイト）

• 　　・ 参考様式4 設備等一覧表 （エクセル：12.9キロバイト）
• 　　・ 参考様式6 誓約書 （エクセル：21.1キロバイト）
• 　　・ 参考様式7 介護支援専門員一覧 （エクセル：10.7キロバイト）
• 　　・ （参考例）組織体制図 （エクセル：16.2キロバイト）
• 　　・ （参考様式）実務経験証明書 （ワード：12.9キロバイト）
• 　　・資格証の写し（必要に応じて）
  

（４）複数事業所をまとめて変更する場合　
　　複数事業所を運営している法人にかかる法人情報の変更（以下の項目に限る）については、一括で届出することができます。

　　・申請者（開設者）の名称および主たる事務所の所在地、その代表者の氏名、生年月日、住所、職名

　　・申請者（開設者）の登記事項証明書または条例など

　〈提出書類〉

　　・変更届出書

 変更届出書（地域密着型サービス事業所） （エクセル：22.1キロバイト）

•  変更届出書（居宅介護支援事業所） （エクセル：22.1キロバイト）

　　・ 法人の基本情報の変更用（事業所一覧） （エクセル：15キロバイト）

　　・ 参考様式6 誓約書 （エクセル：21.1キロバイト）

　　・変更後の登記事項証明書（原本を１部、登記手続き完了後速やかに）

（５）事業所、または申請者（開設者）の主たる事務所の電話番号、ファックス番号、メールアドレスを変更した場合

 　　健康福祉政策課監査指導係へメールにてご連絡ください（変更届出書の提出は不要）。

（６）提出期限

変更年月日から10日以内に提出してください。

３　事業の廃止、休止

　　事業を廃止、または休止しようとするときは、廃止または休止の１か月前までに届出が必要です。

　〈提出書類〉

　　・廃止・休止届出書

 廃止・休止届出書（地域密着型サービス事業所） （エクセル：22.5キロバイト）

•  廃止・休止届出書（居宅介護支援事業所） （エクセル：22.4キロバイト）
• 　　・ 利用者・入所者名簿 （エクセル：10.2キロバイト）

４　事業の再開

　　事業を再開したときは、再開の日から10日以内に届出が必要です。

　〈提出書類〉

　　・再開届出書　　　　

•  再開届出書（地域密着型サービス事業所） （エクセル：21.1キロバイト）
•  再開届出書（居宅介護支援事業所） （エクセル：21.1キロバイト）

　　・参考様式１従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

 参考様式1-2 勤務表　認知症対応型通所介護 （エクセル：304.8キロバイト）　　　　　

•  参考様式1-3 勤務表　小規模多機能型居宅介護 （エクセル：218.9キロバイト）

 参考様式1-4 勤務表　認知症対応型共同生活介護 （エクセル：217.6キロバイト）

 参考様式1-6 勤務表　地域密着型老人福祉施設入所者生活介護 （エクセル：320.7キロバイト）

 参考様式1-9 勤務表　地域密着型通所介護 （エクセル：305.2キロバイト）

 参考様式1-11 勤務表　居宅介護支援 （エクセル：103.1キロバイト）

　　・ 参考様式2 管理者経歴書 （エクセル：16.5キロバイト）

　　・ 参考様式3 平面図 （エクセル：11.9キロバイト）

　　・ （参考例）組織体制図 （エクセル：16.2キロバイト）

　　・ （参考様式）雇用証明書 （ワード：17.4キロバイト）

　　・ （参考様式）実務経験証明書 （ワード：12.9キロバイト）

　　・資格証の写し（必要に応じて） 

　　※再開時に、休止前と変更事項があれば、変更届出書の提出も必要となりますのでご注意ください。