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介護給付費算定に係る体制届(令和3年度以降用)

最終更新日:

1 提出が必要な場合

 体制届は原則、新たな加算などの追加や変更がある場合(区分変更や要件変更含む)は届出が必要となります。また、加算の算定要件に該当しなくなった場合は「加算なし」で届出が必要となります。
 詳しくは、以下の各サービス欄をご覧ください。
 
 

2 提出期限

(1)算定される単位数が増える場合

   事前に届出が必要です。届出が遅れると、算定開始が遅くなります。(下表参照)

 

サービスの種類算定の開始時期 

居宅介護支援

地域密着型通所介護
(介護予防)認知症対応型通所介護
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 

各月  15日以前に提出 → 翌月から
    16日以降に提出 → 翌々月から

 
(介護予防)認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 

届出を受理した月の翌月から(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から) 

※提出期限日が閉庁日である場合の取り扱い

 郵送による提出      :15日以前の消印であれば翌月から算定可。

 窓口持参、メールによる提出:15日以前の開庁日までに提出した場合、翌月から算定可。 

 

(2)その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算など)

   判明した時点で速やかに提出してください。

  

 

3 提出先・部数

 提出先:健康福祉政策課 監査指導係(天草市役所1階)

     〒863-8631 天草市東浜町8番1号 健康福祉政策課 監査指導係 宛

     amxkansi@city.amakusa.lg.jp

 部数 :1部(事業所でも控えを1部保管してください。)

 

 

4 留意事項

(1)複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービスごとに届出を行ってください。ただし、地域密着型サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください(介護予防・日常生活支援総合事業は別に届出別ウィンドウで開きますが必要です)。

 

(2)届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

 (記載例) 科学的介護推進体制加算を「なし」から「あり」に変更する場合

        異動項目:科学的介護推進体制加算

        特記事項:(変更前)科学的介護推進体制加算 なし →(変更後)科学的介護推進体制加算 あり

 

(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制などに○印を付けてください。

   ※サービスの種類によって異なりますので、下記のそれぞれのサービス欄をご覧ください。
 
 
 
居宅介護支援

 

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:22.8キロバイト)

2.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【居宅介護支援】 別ウィンドウで開きます(エクセル:30キロバイト)

 

【加算の算定状況などに応じて提出が必要な書類】

3.加算に係る添付書類

  以下の場合に届出が必要となります。

 

加算の種類項目 必要な書類 
中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)「該当」エクセル (参考様式)前年度平均利用者数算定表 別ウィンドウで開きます(エクセル:13.3キロバイト)
通信機器等の活用等の体制 「あり」 
特定事業所加算 「加算(Ⅰ)~(Ⅲ)」 

エクセル (別紙10-3)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:21.2キロバイト)

エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援) 別ウィンドウで開きます(エクセル:103.1キロバイト)

3主任介護支援専門員研修終了証の写し

特定事業所加算  「加算(A)」 

エクセル (別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:19.9キロバイト)

エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援) 別ウィンドウで開きます(エクセル:103.1キロバイト)

3主任介護支援専門員研修終了証の写し

特定事業所医療介護連携加算 「あり」 エクセル (別紙10-3)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:21.2キロバイト) 
ターミナルケアマネジメント加算 「あり」 エクセル (別紙10-3)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:21.2キロバイト) 

※特定事業所加算を算定する事業所は、毎月記録を作成し、5年間保存する必要があります。次の参考様式を活用してください。

 

  • 地域密着型通所介護

 

※「個別機能訓練加算」「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、PDF リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和3年3月16日通知) 別ウィンドウで開きます(PDF:748キロバイト)を確認のうえ算定してください。

 なお、PDF 介護保険最新情報(Vol.969)「令和3年度介護報酬改定関連通知の正誤等について」 別ウィンドウで開きます(PDF:387.3キロバイト)にて、一部改正されておりますので、併せてご確認ください。

 

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:22.8キロバイト)

2.エクセル (別紙1-3)体制等状況一覧表【サービス別】 別ウィンドウで開きます(エクセル:616.5キロバイト)

3.エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型型通所介護) 別ウィンドウで開きます(エクセル:305.2キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

4.加算に係る添付書類

  以下の場合に届出が必要となります。

 

加算の種類 項目 必要な書類 
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 「あり」 
中重度者ケア体制加算 「あり」 
ADL維持等加算(Ⅲ) 「あり」  
認知症加算 「あり」  
サービス提供体制強化加算 「なし」以外 
割引「あり」  

 

 

(介護予防)認知症対応型通所介護 

 

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:22.8キロバイト)

2.エクセル (別紙1-3)体制等状況一覧表【サービス別】 別ウィンドウで開きます(エクセル:616.5キロバイト)

3.エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護) 別ウィンドウで開きます(エクセル:304.8キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

4.加算に係る添付書類

  以下の場合に届出が必要となります。

 

加算の種類 項目 必要な書類 
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応  「あり」   
サービス提供体制強化加算  「なし」以外  

エクセル (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:20キロバイト)

エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【認知症対応型通所介護】 別ウィンドウで開きます(エクセル:17キロバイト)

エクセル (参考様式)職員の配置状況 別ウィンドウで開きます(エクセル:16.1キロバイト)

割引 「あり」  エクセル (別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引にかかる割引率の設定について 別ウィンドウで開きます(エクセル:20キロバイト) 

 

 

(介護予防)小規模多機能型居宅介護 

 

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:22.8キロバイト)

2.エクセル (別紙1-3)体制等状況一覧表【サービス別】 別ウィンドウで開きます(エクセル:616.5キロバイト)

3.エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護) 別ウィンドウで開きます(エクセル:218.9キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

4.加算に係る添付書類

  以下の場合に届出が必要となります。

 

 

(介護予防)認知症対応型共同生活介護 

 

 【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:22.8キロバイト)

2.エクセル (別紙1-3)体制等状況一覧表【サービス別】 別ウィンドウで開きます(エクセル:616.5キロバイト)

3.エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護) 別ウィンドウで開きます(エクセル:217.6キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

4.加算に係る添付書類

  以下の場合に届出が必要となります。

 

加算の種類 項目 必要な書類 
看取り介護加算 「あり」 
認知症専門ケア加算 「なし」以外 

エクセル (参考様式)利用者の割合確認表 別ウィンドウで開きます(エクセル:13.7キロバイト)

2研修修了者の研修修了証書の写し

サービス提供体制強化加算 「なし」以外  

エクセル (別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:21.3キロバイト)

エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【認知症対応型共同生活介護】 別ウィンドウで開きます(エクセル:17.3キロバイト)

エクセル (参考様式)職員の配置状況 別ウィンドウで開きます(エクセル:16.1キロバイト)

短期利用型 「算定」 研修修了者の研修修了証書の写し 
割引 「あり」 エクセル (別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引にかかる割引率の設定について 別ウィンドウで開きます(エクセル:20キロバイト)   

 

 

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 

 

【体制届提出時に必ず必要な書類】

1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:22.8キロバイト)

2.エクセル (別紙1-3)体制等状況一覧表【サービス別】 別ウィンドウで開きます(エクセル:616.5キロバイト)

3.エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型老人福祉施設入所者生活介護) 別ウィンドウで開きます(エクセル:320.7キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

4.加算に係る添付書類

  以下の場合に届出が必要となります。

 

加算の種類 項目 必要な書類 
栄養ケア・マネジメントの実施の有無 「あり」 
日常生活継続支援加算 「あり」  

エクセル (別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:20.8キロバイト)

エクセル (参考様式)日常生活継続支援加算算定要件管理表 別ウィンドウで開きます(エクセル:17.7キロバイト)

※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「エクセル (参考様式)日常生活継続支援加算算定要件管理表 別ウィンドウで開きます(エクセル:17.7キロバイト)」又はこれに準じた書類で記録してください。

エクセル (参考様式)職員の配置状況 別ウィンドウで開きます(エクセル:16.1キロバイト)

テクノロジーの導入(夜勤職員配置加算関係) 「あり」 
看護体制加算 「加算(Ⅰ)」または「加算(「Ⅱ)」 
夜勤職員配属加算 「なし」以外 

加算(Ⅰ)~(Ⅳ):要件(加配していること)を満たしていることを確認できるもの

加算(Ⅲ)、(Ⅳ):エクセル (参考様式)介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 別ウィンドウで開きます(エクセル:16.2キロバイト)

テクノロジーの導入(日常生活継続支援加算関係)  「あり」  
栄養マネジメント強化体制 「あり」   

エクセル (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書 別ウィンドウで開きます(エクセル:19.5キロバイト)

配置医師緊急時対応加算 「あり」   
看取り看護体制 「加算(Ⅰ)」または「加算(Ⅱ)」   
認知症専門ケア加算 「加算(Ⅰ)」または「加算(Ⅱ)」   

【加算Ⅰ】:次のいずれかの書類及びエクセル (参考様式)利用者の割合確認表 別ウィンドウで開きます(エクセル:13.7キロバイト)

1「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

2認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

【加算Ⅱ】:次のいずれかの書類およびエクセル (参考様式)利用者の割合確認表 別ウィンドウで開きます(エクセル:13.7キロバイト)

1「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し

2認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

 

※認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)

(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修

(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」および「精神看護」の専門看護師教育課程

(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」

褥瘡マネジメント加算 「なし」以外   
サービス提供体制強化加算 「なし」以外   

エクセル (別紙12-4)サービス提供体制強化加算 別ウィンドウで開きます(エクセル:21.9キロバイト)

エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 別ウィンドウで開きます(エクセル:17.3キロバイト)

エクセル (参考様式)職員の配置状況 別ウィンドウで開きます(エクセル:16.1キロバイト)

割引 「あり」   

 


 

 

 

 


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天草市役所 〒863-8631  熊本県天草市東浜町8番1号   Tel:0969-23-1111   Fax:0969-24-3501  
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