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介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類【令和元年度以降版】(介護サービス事業者向け)

最終更新日:

 提出が必要な場合

 体制届は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合に届出が必要です。
 加算の算定要件に該当しなくなった場合は「加算なし」で届出が必要です。
 詳しくは、以下の各サービス欄をご覧ください。
 
 

 提出期限

(1)算定される単位数が増える場合… 下表のとおり事前に届出が必要です。 

 サービスの種類 算定の開始時期
地域密着型通所介護
(介護予防)認知症対応型通所介護
(介護予防)小規模多機能型居宅介護

毎月  15日以前に提出 → 翌月から
    16日以降に提出 → 翌々月から

(介護予防)認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
届出が受理された月の翌月から(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から)

 

(2)その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等)…判明した時点で速やかに提出してください。

  

 

 提出先・部数

 提出先:高齢者支援課介護給付係

 部数:1部(事業所でも控えを1部保管)

 

 

 留意事項

(1)複数のサービスの届け出を行う場合は、事業所番号が同じでも、サービスごとに届け出をしてください。

   地域密着型サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、1つの届出書で行なってください。 

(2)届け出している内容を変更する場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」(別紙3-2)の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載し、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

  (記載例) 生活機能向上連携加算を「なし」から「あり」に変更する場合

                 異動項目:生活機能向上連携加算
                 特記事項:    (変更前)            (変更後)

              生活機能向上連携加算 なし → 生活機能向上連携加算 あり

 (3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制などに○印を付けてください。

 

 提出書類

(1)エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別ウィンドウで開きます

(4)加算に係る添付書類(各施設ごとに書類が異なります)

 
 
地域密着型通所介護

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 中重度者ケア体制加算

「あり」

1 エクセル (参考様式)中重度者ケア体制加算 別ウィンドウで開きます

2 エクセル (参考様式)常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用) 別ウィンドウで開きます

 ADL維持等加算「あり」
 認知症加算

「あり」

 1 エクセル (参考様式)認知症加算 別ウィンドウで開きます

 2 エクセル (参考様式)常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用) 別ウィンドウで開きます

 3 研修修了者の修了証の写し

 サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

 1 エクセル (別紙12-4)サービス提供体制強化加算 別ウィンドウで開きます

 2 エクセル (参考様式)サービス提供体制強化加算:算定要件確認表 別ウィンドウで開きます

 割引

「あり」

 エクセル (別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別ウィンドウで開きます


 

 

 

(介護予防)認知症対応型通所介護


 

(介護予防)小規模多機能型居宅介護


 

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 看取り介護加算

「あり」

 エクセル (参考様式)看取り介護に係る届出書 別ウィンドウで開きます

 認知症専門ケア加算

 「なし」

以外

 研修修了者の修了証の写し

 サービス提供体制強化加算

 「なし」

以外

 1 エクセル (別紙12-11)サービス提供体制強化加算

 2 エクセル (参考様式)サービス提供体制強化加算:算定要件確認表 別ウィンドウで開きます

 割引

「あり」


 

地域密着型介護老人福祉施設

 加算の種類

 項目

 必要な書類

看護体制加算(1)、加算(2)「あり」
介護ロボットの導入「あり」
栄養マネジメント加算 「あり」1 エクセル (別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 別ウィンドウで開きます
2 管理栄養士の資格証の写し 
配置医師緊急時対応加算 「あり」
看取り介護体制 「なし」以外
認知症専門ケア加算

加算(1)

または

加算(2)

「加算(1)」:「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

「加算(2)」:「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

褥瘡マネジメント加算 「あり」
日常生活継続支援加算「あり」1 エクセル (別紙12-6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 別ウィンドウで開きます
2 エクセル (参考様式)日常生活継続支援加算算定要件管理表 別ウィンドウで開きます
※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3カ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「(参考様式)日常生活継続支援加算算定要件管理表」またはこれに準じた書類で記録してください。
サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

2 エクセル (参考様式)サービス提供体制強化加算:算定要件確認表 別ウィンドウで開きます
3 エクセル (参考様式)職員の配置状況 別ウィンドウで開きます
割引「あり」

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